為加強醫療保障法制建設，規范醫療保障基金監督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護醫療保障相關主體的合法權益，我局研究起草了《醫療保障基金使用監管條例（征求意見稿）》，現向社會公開征求意見。公眾可在2019年5月10日前，通過以下途徑和方式提出意見。

　?。保娮余]箱：zyf@nhsa.gov.cn；jjjgs@nhsa.gov.cn

　?。玻ㄓ嵉刂罚罕本┦形鞒菂^月壇北小街2號-9，國家醫療保障局，郵編100830


 

　　國家醫療保障局

　　2019年4月11日


 

　　醫療保障基金使用監管條例

　　（征求意見稿）

　　第一章　總　則　

　　第一條【目的依據】為加強醫療保障基金監督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護醫療保障相關主體的合法權益，根據有關法律，制定本條例。

　　第二條【適用范圍】本條例適用于中華人民共和國境內醫療保障基金使用的監管。

　　本條例所稱醫療保障基金是指職工基本醫療保險、居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助等專項基金。

　　大病保險、長期護理保險以及其他醫療保障資金的監督管理，依照本條例執行。

　　第三條【基本原則】醫療保障基金使用監管應當堅持依法監管、客觀公正、權責一致；堅持政府主導、社會參與、自我約束；堅持預防與查處、激勵與處罰相結合。

　　第四條【政府責任】國家對醫療保障基金使用實行嚴格監管。

　　省、自治區、直轄市人民政府依據本條例建立健全醫療保障基金監管制度，保障醫療保障基金安全、有效使用。

　　縣級以上人民政府應加強醫療保障基金監管能力建設，鼓勵和支持社會各方面參與醫療保障基金的監督。

　　第二章　監管機構

　　第五條【部門責任】國務院醫療保障行政部門主管全國的醫療保障基金監管工作，國務院其他有關部門在各自的職責范圍內負責有關的醫療保障基金監管工作。

　　縣級以上人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療保障基金監管工作，縣級以上人民政府其他有關部門在各自的職責范圍內負責有關的醫療保障基金監管工作。

　　第六條【醫療保障行政部門】醫療保障行政部門依法監管使用醫療保障基金的醫藥服務行為和醫藥服務費用，依法查處醫療保障領域違法違規行為。

　　醫療保障行政部門對醫療保障監督執法機構、經辦機構、定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱定點醫藥機構）、協議管理醫師藥師、參保人員及醫療救助對象遵守醫療保障法律法規的情況實施監管。

　　第七條【監督執法機構】醫療保障監督執法機構受醫療保障行政部門委托，開展醫療保障監督檢查等行政執法工作。

　　第八條【監督協議履行】縣級以上人民政府醫療保障行政部門監督經辦機構和定點醫藥機構簽訂、履行定點服務協議情況，監督經辦機構對定點醫藥機構的稽查審核。

　　第九條【聯合監管】縣級以上人民政府醫療保障行政部門應根據工作需要聯合相關部門開展多部門聯合檢查。

　　第十條【第三方監管】縣級以上人民政府醫療保障行政部門可以聘請符合條件的第三方機構對定點醫藥機構使用醫療保障基金的醫藥服務行為進行調查，對經辦機構建立和執行內部控制制度、支付醫療保障待遇、簽訂服務協議等管理使用醫療保障基金情況進行審計或協助調查。

　　第三章　監管方式

　　第十一條【檢查方式】縣級以上人民政府醫療保障行政部門應采取日常監督和專項監督、現場監督檢查和非現場監督檢查、內部監督和外部監督相結合等方式對經辦機構、定點醫藥機構、參保人員及醫療救助對象等進行監督檢查。

　　第十二條【信用管理】國務院醫療保障行政部門負責全國醫療保障領域信用管理工作，納入社會信用體系，具體辦法由國務院醫療保障行政部門負責制定。

　　第十三條【信息報告】國務院醫療保障行政部門應當建立定點醫藥機構信息報告制度。縣級以上人民政府醫療保障行政部門加強對定點醫藥機構報告信息的檢查、抽查、分析、運用，對發現的問題依法處理。

　　第十四條【飛行檢查】國務院醫療保障行政部門建立飛行檢查工作機制。國務院醫療保障行政部門負責組織實施全國范圍內的飛行檢查。省級醫療保障行政部門負責組織實施本行政區域內的飛行檢查。

　　第十五條【智能監控】縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當創新監管方式，推廣信息技術手段在基金監管領域的使用，構建本地區醫療保障智能監控信息系統，實現監管全覆蓋，提升監管實效。

　　第十六條【舉報獎勵】縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當建立欺詐騙保舉報獎勵制度，規范線索查辦，依法保護舉報人合法權益。經查證屬實的，按相關規定對舉報人予以獎勵。

　　任何單位和個人有權對侵害醫療保障基金的違規違法行為進行舉報、投訴。

　　第十七條【人大監督】縣級以上人民政府醫療保障基金使用監管工作應當接受本級人民代表大會及其常務委員會監督。

　　第十八條【社會監督】縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當建立健全醫療保障社會監督和激勵機制，可通過開展參保人員及醫療救助對象滿意度調查、引入第三方評估、聘請社會監督員、加強定點醫藥機構行業自律等方式，鼓勵社會各方參與醫療保障監督。

　　第四章　監管內容

　　第十九條【經辦機構】醫療保障經辦機構應當遵守下列規定：

　　（一）根據國家有關基金預決算制度、財務會計制度建立健全醫療保障基金內部控制制度；

　?。ǘ┙⑴c定點醫藥機構集體談判協商機制，依法簽訂并履行服務協議；

　　（三）依照協議約定對定點醫藥機構的服務行為開展稽查審核；

　?。ㄋ模┮勒諈f議約定對定點醫藥機構違約行為進行處理，需要給予行政處罰的，移交同級醫療保障行政部門；

　?。ㄎ澹┎坏媒M織或參與偽造變造證明材料騙取、侵占、挪用醫療保障基金；

　　（六）法律法規和服務協議規定的其他義務。

　　第二十條【定點醫藥機構】定點醫藥機構及其工作人員提供醫療保障服務，應當遵守下列規定：

　?。ㄒ唬﹪栏衤男嗅t療保障管理規定和協議約定；

　?。ǘ┌匆笙蜥t療保障行政部門報告監管所需信息，并對信息的真實性和完整性負責；

　?。ㄈ┫騾⒈Ｈ藛T及醫療救助對象出具醫藥費用詳細單據及相關資料；

　?。ㄋ模┖蓑瀰⒈Ｈ藛T及醫療救助對象的醫療保障有效憑證，做到人證相符；

　?。ㄎ澹ι嫦悠墼p、騙保的行為予以制止，情節嚴重的向醫療保障行政部門舉報；

　?。┎坏脗卧熳冊焯幏?、病歷、治療檢查記錄、藥品和醫療器械出入庫記錄、財務賬目等材料騙取醫療保障基金；

　　（七）醫療保障管理的其他規定。

　　第二十一條【協議管理醫師藥師】納入協議管理的定點醫療機構執業醫師（含可單獨執業的助理執業醫師）及藥師、定點零售藥店執業藥師提供醫療保障醫藥服務，應當遵守下列規定：

　?。ㄒ唬└鶕t療保障管理規定和協議約定提供醫藥服務；

　?。ǘ┽t療保障協議醫師藥師管理規定；

　?。ㄈ┎坏脗卧熳冊焯幏健⒉v、治療檢查記錄、藥品和醫療器械出入庫記錄、財務賬目等材料騙取醫療保障基金；

　?。ㄋ模┽t療保障管理的其他規定。

　　第二十二條【個人義務】參保人員及醫療救助對象使用醫療保障基金就診、購藥，應當遵守下列規定：

　?。ㄒ唬┏直救酸t療保障有效憑證就診、購藥并主動出示接受查驗，不得將本人醫療保障有效憑證出租（借）給他人；

　　（二）不得偽造變造證明材料騙取醫療保障基金；

　?。ㄈ┽t療保障管理的其他規定。

　　第二十三條【教唆幫助】任何單位和個人不得組織、教唆、利誘、脅迫、幫助他人欺詐騙取醫療保障基金。

　　第二十四條【積極配合】被檢查對象接受醫療保障行政部門監督檢查時，應積極配合，按要求提供所需資料，不得拒絕檢查、虛報、謊報、瞞報。

　　第二十五條【保密規定】醫療保障行政部門和其他有關行政部門、醫療保障經辦機構及其工作人員不得將獲得的資料或了解的情況用于基金管理以外的任何其他目的，不得泄露當事人的個人隱私和商業秘密。

　　第五章　法律責任

　　第二十六條【違約處理】對于定點醫藥機構通過不合理醫療行為、虛構醫療服務或其他方式騙取醫療保障基金支出的，經辦機構應當依據簽訂的服務協議，給予警示約談、限期整改、暫停撥付、暫停科室結算、暫停醫（藥）師服務資格、中止醫藥機構聯網結算、暫停醫藥機構定點協議直至解除協議。

　　經辦機構未按服務協議約定履行義務的，定點醫藥機構可以向醫療保障行政部門投訴舉報，經核查屬實的，由醫療保障行政部門責令限期改正，視情節輕重對經辦機構主管人員和責任人員給予相應處分。

　　第二十七條【違法違規處罰】醫療保障行政部門根據違法違規情形有權作出以下處罰：警告、沒收違法所得并處違法數額二倍以上五倍以下罰款、責令經辦機構中止或解除醫（藥）師服務資格、責令經辦機構中止或解除醫保服務協議、納入失信聯合懲戒對象名單、移送有關行政部門。

　　有關行政部門應當根據違法違規情形給予責令停業整頓、吊銷執業（經營）許可證、吊銷執業資格等行政處罰。對違法違規的公職人員依法給予行政處分，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第二十八條【情節輕微】有下列情形之一的，醫療保障行政部門給予警示約談，造成醫療保障基金損失的，責令退回醫療保障基金，并處違法數額二倍罰款：

　?。ㄒ唬┒c醫藥機構無正當理由不按時向醫療保障行政部門報告信息的，首次漏報、少報、瞞報信息的；

　　（二）醫藥服務行為真實存在，但申報項目、金額與真實服務行為不相符，差別不大的；

　?。ㄈ┢渌鐣绊懖淮蟆⑶楣澼p微的違法行為。

　　第二十九條【情節較重】有下列情形之一的，醫療保障行政部門通知經辦機構中止醫保服務協議6個月；造成醫療保障基金損失的，責令退回醫療保障基金，并處違法數額三倍罰款：

　?。ㄒ唬┒c醫藥機構向醫療保障行政部門漏報、少報信息2次及以上的；

　?。ǘ┽t藥服務行為部分真實，但所申報數量與實際情況不符的；

　?。ㄈ?年后2年內再次發生第二十八條違法行為的；

　　（四）違法數額較大的；

　?。ㄎ澹┢渌鐣：蠊^重的違法行為。

　　第三十條【情節嚴重】有下列情形之一的，醫療保障行政部門通知醫療保障經辦機構解除醫保定點服務協議、解除醫（藥）師服務資格，三年內不得申請醫保資格；造成醫療保障基金損失的，責令退回醫療保障基金，并處違法數額四倍罰款：

　?。ㄒ唬┒c醫藥機構向醫療保障行政部門隱瞞不報信息2次及以上的；

　　（二）偽造、變造票據處方騙取醫療保障基金支出，或倒賣基本醫療保險藥品和耗材的；

　　（三）醫藥服務行為全部虛假，虛報騙取醫療保障基金支出的；

　?。ㄋ模?個月后1年內再次發生第二十八、二十九條違法行為的；

　?。ㄎ澹┻`法數額巨大的；

　　（六）其他社會危害后果嚴重的違法行為。

　　第三十一條【情節特別嚴重】有下列情形之一的，醫療保障行政部門責令醫療保障經辦機構解除醫保定點服務協議、解除醫（藥）師服務資格，不再具有申請醫保定點資格，造成醫療保障基金損失的，責令退回醫療保障基金，并處違法數額五倍罰款：

　?。ㄒ唬┒c醫藥機構故意向醫療保障行政部門報告虛假信息的；

　?。ǘ┙M織、教唆他人騙取醫療保障基金支出，造成惡劣社會影響的；

　?。ㄈ┻`法數額特別巨大的；

　?。ㄋ模?個月內再次發生第二十八、二十九、三十條違法行為的；

　?。ㄎ澹┢渌鐣：蠊貏e嚴重，被追究刑事責任的。

　　第三十二條【出租出借】參保人員及醫療救助對象將本人醫療保障有效憑證出租（借）給他人或定點醫藥機構騙取醫療保障基金的，由醫療保障行政部門追回醫療保障基金，暫停其聯網結算待遇不超過12個月，并視情節嚴重程度處二倍以上五倍以下罰款。

　　第三十三條【偽造變造】參保人員及醫療救助對象偽造變造票據、處方、病歷等證明材料騙取醫療保障基金的，由醫療保障行政部門追回醫療保障基金，暫停其聯網結算待遇不超過12個月，并處違法數額五倍罰款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第三十四條【行政部門及經辦機構責任】縣級以上醫療保障行政部門或者其他有關行政部門工作人員在醫療保障基金監督管理工作中違反《行政機關公務員處分條例》規定的，視情形由該行政部門對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予相應行政處分；對涉嫌犯罪的，由該行政部門依法移送公安機關或者監察機關。

　　經辦機構及其工作人員違反有關規定的，由同級醫療保障行政部門責令改正；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分；對涉嫌犯罪的，由該行政部門依法移送公安機關或者監察機關。

　　第三十五條【減輕處罰】對于定點醫藥機構主動發現或經相關部門警示約談后自查發現，并主動糾正相關行為、挽回醫療保障基金損失的，可以從輕或免于行政處罰，經辦機構依據協議給予相應處理。

　　第三十六條【信用懲戒】醫療保障行政部門對于違反本條例第二十八、二十九、三十二條規定的單位和個人，可以給予警告、通報批評；對于違反本條例第三十、三十一、三十三條規定的單位和個人，可以給予公開曝光、納入失信聯合懲戒對象名單等懲戒措施。

　　對被列入失信聯合懲戒對象名單的主體，將有關信息上傳至全國信用信息共享平臺和各級信用信息共享平臺，實施聯合懲戒。失信主體申請信用修復的，應當按有關規定執行。

　　第三十七條【綜合監管】衛生健康行政部門或負責藥品監督管理的部門依職權對違反本條例第三十條第二至六款規定的定點醫藥機構，責令停業整頓；對違反本條例第三十一條第二至五款規定的定點醫藥機構和個人，依法吊銷執業（經營）許可證、吊銷醫（藥）師執業資格。

　　公立醫療機構違反本條例第三十、三十一條規定的，主管部門應當追究其主要負責人領導責任，分管負責人直接責任。

　　第三十八條【刑事責任】任何單位和個人違反本條例，構成違反治安管理行為的，依法予以治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第三十九條【處理期間結算】在對定點醫藥機構調查、處理期間，經辦機構可以暫停支付相關醫療保障基金結算費用，在調查處理結束后根據處理結果撥付。追回違規費用、扣除違約金、退回騙取費用，可從該單位結算費用或年度預留費用中抵扣。

　　第四十條【申訴】定點醫藥機構與經辦機構因履行協議發生糾紛的，可以向本級醫療保障行政部門申訴，本級醫療保障行政部門應當依法依規調解、處理。

　　行政相對人認為行政部門及其工作人員的行政行為侵犯其合法權益的，可以依法申請行政復議或提起行政訴訟。

　　第六章　附　則

　　第四十一條【違規費用定義】本條例所稱違約違規違法費用，是指單位或個人違反醫療保障法律、法規、政策規定及服務協議約定，而導致的醫療保障基金不應當支出的費用。

　　第四十二條【追回退回基金】退回的基金，應根據從屬關系退回相應的醫療保障基金專戶，罰沒收入應按規定上繳國庫。

　　第四十三條【社會第三方】社會第三方機構參與承辦醫療保障服務基金管理的，依照本條例監管。

　　第四十四條 本條例自　年　月　日起施行。