一、深圳“05.16”騙保案
2024年4月，深圳市醫(yī)保部門從篩查的高風險預警信息發(fā)現(xiàn)，自2023年以來，有多名無既往病史的參保人，頻繁到多家定點醫(yī)院開具相關藥品，存在明顯異常，遂將該預警列為高風險信息進行核查。經(jīng)進一步查明，當?shù)囟嗝麉⒈Ｈ藶槭杖〔环ǚ肿右欢ń痤~返利，將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒用，涉嫌虛構醫(yī)藥服務項目騙取醫(yī)?；?，其行為已涉嫌構成犯罪，深圳醫(yī)保部門將該案移交至公安部門聯(lián)合偵辦。截至2024年7月，打掉了一個集“騙、收、銷”為一體的詐騙醫(yī)保基金犯罪團伙，抓獲犯罪嫌疑人30人，查獲涉案藥品一批。目前案件正在進一步擴展處理中。
二、張某威、李某婷欺詐騙保案
根據(jù)相關部門移交線索，河源市醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)兩名參保人涉嫌存在超量開藥并套取大病保險基金的行為。經(jīng)核查，當事人張某威、李某婷利用各自享受門特病種（地中海貧血）醫(yī)療保險報銷待遇患者身份條件，經(jīng)常在同一天內在三家醫(yī)療機構向醫(yī)師要求開具治療地中海貧血病處方藥物“地拉羅司分散片”和“注射用甲磺酸去鐵胺”，涉嫌存在超量開藥并騙取大病保險基金的行為。其中張某威涉嫌騙取醫(yī)?；?45227.74元，李某婷涉嫌騙取醫(yī)保基金166283.72元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關規(guī)定，當?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：將該欺詐騙保線索移交公安機關，目前案件正在進一步調查處理中。
三、潮州康寧精神醫(yī)院、康之寧精神醫(yī)院欺詐騙保案
根據(jù)紀檢監(jiān)察部門移交線索，經(jīng)潮州市醫(yī)保部門調查核實，潮州康寧精神醫(yī)院、潮州康之寧精神醫(yī)院，以虛開診療項目的方式，累計騙取醫(yī)保基金2842.47萬元，已涉嫌構成犯罪。經(jīng)移交公安機關偵辦，后經(jīng)法院終審判決：1.兩醫(yī)院相關負責人邢某杰犯詐騙罪、偽造國家機關公文、印章罪、行賄罪等，判處有期徒刑二十年，并處罰金人民幣90.2萬元；2.被告單位潮州康寧精神醫(yī)院犯單位行賄罪，判處罰金人民幣12萬元，潮州康之寧精神醫(yī)院犯單位行賄罪，判處罰金人民幣10萬元；3.責令邢某杰退賠潮州市醫(yī)療保障局經(jīng)濟損失人民幣2842.47萬元。
四、深圳市澤德堂中醫(yī)館連鎖有限公司澤德堂桃源中醫(yī)館欺詐騙保案
根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，深圳市醫(yī)保部門調查發(fā)現(xiàn)，深圳市澤德堂中醫(yī)館連鎖有限公司澤德堂桃源中醫(yī)館相關工作人員王某等人存在利用留置醫(yī)?？?、虛構醫(yī)藥服務項目，騙取醫(yī)?；鸬冗`法行為。涉及醫(yī)?；?634604.01元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關規(guī)定，深圳市醫(yī)保部門將該案移送至公安機關立案偵查。2024年8月，法院以詐騙罪判處涉案被告人王某等人有期徒刑三年六個月到三年不等，并處罰金人民幣六萬元到四萬元不等。涉案醫(yī)?；鹨讶孔坊亍?/span>
五、陽江市中醫(yī)醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
根據(jù)2023年全省醫(yī)?；痫w行檢查安排，執(zhí)法人員對陽江市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂们闆r進行了檢查。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)當事人存在超標準收費、超醫(yī)保支付范圍、串換項目、過度診療、分解收費、重復收費等違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；?090728.86元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關規(guī)定，當?shù)蒯t(yī)保部門作出如下處理：1.責令當事人立即改正；2.退回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?090728.86元，約談醫(yī)療機構有關負責人；3.罰款人民幣1716038.54元。
六、清遠市人民醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
清遠市醫(yī)保部門在全市醫(yī)療保障基金交叉檢查過程中發(fā)現(xiàn)，清遠市人民醫(yī)院涉嫌存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)，當事人存在過度檢查、重復收費、超標準收費、串換診療項目、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算等違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金5283100.33元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關規(guī)定，當?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責令當事人立即改正；2.退回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金5283100.33元；3.罰款人民幣3811217.26元。