記者從國家醫保局獲悉，國家醫保局聯合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委印發了《2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作方案》（以下簡稱《方案》），在全國范圍開展醫保基金違法違規問題專項整治工作。今年將聚焦骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，全面開展自查自糾。
騙保手段迭代升級“跑冒滴漏”仍然普遍存在
醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。國家醫保局自成立以來，始終把維護醫保基金安全作為醫療保障首要任務。國家醫保局表示，在各方面的共同努力下，醫保基金使用的生態環境得到了較大改善，“明目張膽”的騙保行為得到有效遏制。但醫保領域違法違規問題具有歷史性、廣泛性、頑固性等特點，當前醫保基金監管仍處在“去存量、控增量”的攻堅階段。
一方面，騙保手段迭代升級、隱蔽性強、處理難。比如個別醫院以“免費接送”“包吃包住”“出院送藥送錢”為噱頭吸引城鄉居民住院。在虛假用藥、虛構病歷、虛設檢驗、虛記耗材等環節分工明確，甚至設立專人負責“應對醫保檢查”，組織化、分工化程度越來越高，團伙化、專業化特征愈發明顯。
另一方面，“跑冒滴漏”仍然普遍存在，規范治理任重道遠。比如違反規定收費、串換項目收費、過度診療、套餐式打包多收費等情況仍多發頻發。
此外，隨著醫保改革深入推進，惠民政策不斷深化，門診統籌全面推開，跨省異地就醫快速普及，DRG/DIP支付方式改革深入推進，長期護理險逐步推開，基金監管也面臨諸多新情況新問題亟待破解。總的來說，基金監管形勢依然嚴峻，維護基金安全任重道遠。
2024年將重點聚焦骨科、血透等6大重點領域
此次公布的《方案》強調，聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。聚焦醫保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態監測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。聚焦骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，全面開展自查自糾。在去年聯合最高檢、公安部、財政部、國家衛生健康委開展整治基礎上，邀請最高法加入專項整治，進一步加強行政執法與刑事司法的有機銜接。
持續發揮大數據模型篩查作用實現精準打擊
此外，國家醫保局表示，2023年，僅通過對“虛假住院”大數據模型篩查出的可疑線索開展核查，就查實并追回醫保資金3億余元。今年將持續發揮已驗證有效的大數據模型的作用，篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢性問題，實現精準打擊。開展好醫保反欺詐大數據監管應用試點工作，探索藥品追溯碼在醫保基金監管中的應用，加快構建更多高效管用的大數據模型，推動大數據監管取得突破性進展。
（總臺央視記者張萍 鄭怡哲）